Franchise médicale, participation forfaitaire et autres frais de santé : ce qui peut rester à la charge du patient

« Je bénéficie du tiers payant, je n’ai donc rien à régler ? »
Pas toujours.

Même lorsque l’Assurance Maladie prend en charge une partie importante des soins, certaines sommes peuvent rester à la charge du patient. Parmi elles, la participation forfaitaire, la franchise médicale, le forfait patient urgences, le forfait de 32 € et le forfait journalier hospitalier.

Ces notions sont souvent confondues. Voici tout ce que doit savoir la secrétaire médicale pour mieux les distinguer.

Participation forfaitaire et franchise médicale : deux retenues différentes

La participation forfaitaire et la franchise médicale sont toutes deux des sommes restant à la charge de l’assuré. Elles ne concernent toutefois pas les mêmes soins.

La participation forfaitaire : 2 €

La participation forfaitaire est de 2 €. Elle concerne les assurés âgés de plus de 18 ans au 1er janvier de l’année en cours.

Elle s’applique :
– aux consultations et actes réalisés par un médecin généraliste ou spécialiste ;
– aux examens de radiologie ;
– aux analyses de biologie médicale.

Elle ne concerne pas les soins réalisés par un chirurgien-dentiste, une sage-femme ou un auxiliaire médical. Elle ne s’applique pas non plus en cas d’intervention chirurgicale ou d’hospitalisation complète.

Cette participation est plafonnée à :
– 8 € par jour, pour les actes réalisés par un même professionnel de santé ou dans un même laboratoire ;
– 50 € par personne et par année civile.

La franchise médicale : 1 € ou 4 €

La franchise médicale concerne d’autres dépenses de santé :
– 1 € par boîte de médicament remboursable ;
– 1 € par acte paramédical ;
– 4 € par transport sanitaire.

Les actes paramédicaux concernent notamment les soins infirmiers, de kinésithérapie, d’orthophonie, d’orthoptie ou de pédicurie-podologie.

La franchise médicale est plafonnée à :
– 4 € par jour pour les actes paramédicaux ;
– 8 € par jour pour les transports sanitaires ;
– 50 € par personne et par année civile, pour l’ensemble des franchises médicales.

Elle ne s’applique pas aux médicaments et actes paramédicaux réalisés au cours d’une hospitalisation, ni aux transports d’urgence organisés par le SAMU-centre 15.

Le point essentiel : deux plafonds distincts

La participation forfaitaire et la franchise médicale ont chacune leur propre plafond annuel de 50 €.

Cela signifie qu’un assuré peut, hors exonération, avoir jusqu’à :
– 50 € de participation forfaitaire ;
– 50 € de franchise médicale ;
soit 100 € par an au total pour ces deux retenues.

Qui est exonéré ?

Les règles d’exonération dépendent de la situation du patient et du type de retenue. Les principales personnes exonérées de la participation forfaitaire et de la franchise médicale sont :
– les mineurs ;
– les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS) ;
– les bénéficiaires de l’aide médicale de l’État (AME) ;
– les femmes enceintes, à partir du premier jour du 6e mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après l’accouchement ;
– les victimes d’un acte de terrorisme pour les soins en lien avec cet événement.

Des règles particulières existent également pour certaines situations, par exemple pour les mineures bénéficiant d’une contraception ou d’une contraception d’urgence sans accord parental.

Tiers payant : pourquoi peut-il rester une somme à régler ?

Le tiers payant permet de ne pas avancer la part prise en charge par l’Assurance Maladie. Il ne supprime pas automatiquement la participation forfaitaire ni la franchise médicale.

Lorsqu’un patient avance les frais, ces retenues sont généralement déduites directement de son remboursement.

En cas de tiers payant, elles peuvent être récupérées plus tard par l’Assurance Maladie, par exemple sur un remboursement ultérieur, des indemnités journalières ou une pension d’invalidité.
Si le patient bénéficie systématiquement du tiers payant et ne perçoit aucun remboursement sur lequel effectuer cette retenue, l’Assurance Maladie peut lui adresser un avis de sommes à payer.

C’est pourquoi le tiers payant total ne signifie pas toujours “0 € à payer”.

Les autres forfaits à connaître

Le forfait patient urgences : 23 €

Le forfait patient urgences, ou FPU, est dû lorsqu’un patient se rend aux urgences et qu’il n’est pas hospitalisé à l’issue de sa prise en charge.

Son montant est de 23 €.

Il existe toutefois de nombreuses situations d’exonération, notamment pour les bénéficiaires de la CSS ou de l’AME, certaines femmes enceintes, les nouveau-nés, les titulaires d’une pension d’invalidité ou les victimes d’actes de terrorisme pour les soins concernés.

La complémentaire santé, la mutuelle ou le régime local d’Alsace-Moselle rembourse intégralement ce forfait.

Le forfait de 32 € pour les actes lourds

Un forfait de 32 € peut s’appliquer lorsqu’un acte médical atteint un tarif égal ou supérieur à 120 €, ou un coefficient égal ou supérieur à 60.

Il peut concerner des soins réalisés en cabinet, en centre de santé, à l’hôpital, en clinique ou lors d’une consultation externe.

Il n’est appliqué qu’une seule fois lors d’une même consultation avec un même praticien, ou lors d’un même séjour hospitalier.

Certaines situations sont exonérées, notamment les soins liés à une affection de longue durée exonérante, à un accident du travail ou à une maladie professionnelle, ainsi que la prise en charge maternité à partir du 6e mois de grossesse.

Le forfait journalier hospitalier

Le forfait journalier hospitalier correspond à la participation du patient aux frais d’hébergement et d’entretien pendant une hospitalisation.

Depuis le 1er mars 2026, il est de :
– 23 € par jour à l’hôpital ou en clinique ;
– 17 € par jour dans un service psychiatrique.

Il est dû pour chaque journée d’hospitalisation, y compris le jour de sortie.

Certaines personnes en sont exonérées, notamment les bénéficiaires de la CSS ou de l’AME, les femmes enceintes dans certaines situations, les nouveau-nés hospitalisés, ou les patients hospitalisés à la suite d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle.

Une affection de longue durée, à elle seule, ne donne pas automatiquement droit à une exonération du forfait journalier hospitalier.

À retenir

La participation forfaitaire et la franchise médicale ne concernent pas les mêmes soins :
participation forfaitaire : consultations médicales, radiologie et biologie ;

franchise médicale : médicaments, actes paramédicaux et transports sanitaires.

Elles peuvent être récupérées même en cas de tiers payant, sauf si le patient est exonéré. D’autres forfaits peuvent également s’ajouter selon la situation : passage aux urgences sans hospitalisation, acte lourd ou hospitalisation.

Pour approfondir ces notions et comprendre les mécanismes de remboursement des frais de santé, découvrez le module “Remboursements de frais de santé” d’Espace Formations 76.